Verklaart het volgende op eer: Eigenaar te zijn van het roerende goed /onroerende goed met volgende beschrijving :(vb. fruitschaal, merk Alessi, … of woning, vloer woonkamer, parket, …)
Dit goed werd door de werknemer van Het Strijkhuis behandeld tijdens de periodieke onderhoudsbeurt op datum van