Verklaring arbeidsongeval werknemer

Naam en voornaam werknemer *

Datum arbeidsongeval *

Adres/plaats van het ongeval *

Optie: Naam klant

Optie: woon-werk

Is politie aanwezig geweest? *

Indien ja: is er een pv opgemaakt?

Nummer proces verbaal

Omschrijving van het ongeval *

Bent u naar arts of ziekenhuis geweest? *

Omschrijving letsel *

De gegevens van de verklaring zijn naar waarheid ingevuld *

Datum verklaring *